用紙の名前 情報提供請求書兼受領書
使いみち ケアプランを作成するための資料を請求する際にご利用下さい。但し、提供できる資料は、主治医意見書と訪問調査票のコピーのみです。
申請できる方 居宅介護支援事業者
申請方法 直接窓口へ  本館1階介護保険課
受付時間 8:15~17:00
参考 情報提供請求の流れについて [63KB PDF] 
申請書様式
申請書記載例
問い合わせ

介護保険課 認定給付グループ
電話 0178-43-9083