用紙の名前 居宅サービス計画作成届出書
使いみち 要介護認定が決まった方は、介護保険のサービスを利用する前に、届け出ください。
申請できる方 ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可
申請方法

直接窓口へ  本館1階介護保険課

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受付時間 8:15~17:00
その他 支援事業者が決まっていない方は、介護保険課に事業者名簿を用意してありますので、参考にして下さい。
問い合わせ 介護保険課 認定給付グループ 0178-43-9083

様式(pdf) [37KB PDF]

記載例 [54KB PDF] 

様式(Excel) [48KB XLS]