用紙の名前 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
使いみち 社会福祉法人による利用者負担の軽減を希望される方はご利用下さい。軽減対象者は、以下の介護サービスを利用する際、利用者負担が軽減されます。

(介護予防)訪問介護 / (介護予防)通所介護 / (介護予防)短期入所生活介護(*) / 夜間対応型訪問介護 / (介護予防)認知症対応型通所介護 / (介護予防)小規模多機能型居宅介護 / 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 / 地域密着型通所介護 / 看護小規模多機能型居宅介護 / 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(*) / 介護福祉施設サービス(*) /

第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業(自己負担割合が保険給付と同様のものに限る。) /

第一号通所事業のうち介護予防通所介護に相当する事業(自己負担割合が保険給付と同様のものに限る。)

軽減制度を実施している法人・事業所 法人及び事業者一覧 [161KB pdf] (平成29年7月現在)
申請できる方 ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可
申請方法 直接窓口へ 本館1階介護保険課
受付時間 8:15~17:00
申請時に必要なもの
  • はんこ(申請書に押印欄があります)
  • 医療保険の被保険者証の写し
  • 世帯全員分の前年の収入を証明できるもの
  • 世帯全員分の預貯金通帳の写し
対象要件

○市町村民税世帯非課税者であって、次の要件の全てを満たす方のうち、その方の収入や世帯状況、利用料負担等を総合的に勘案し、生計が困難であるとして、市が認めた方(生活扶助基準見直しに伴う特例措置対象者を含む)。

  • 年間収入が単身世帯で、150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
  • 預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
  • 日常生活に供する資産以外に、活用できる資産がないこと。
  • 負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
  • 介護保険料を滞納していないこと。

○生活保護受給者(23年4月1日から)

(*)のサービスを利用した場合の個室の居住費(滞在費)に係る利用者負担額のみが対象

問い合わせ 介護保険課 保険料グループ 0178-43-9285

様式 [66KB PDF]      記載例 [79KB PDF]