用紙の名前 認定調査業務委託確認(変更)リスト 認定調査業務委託確認(変更)リスト [42KB xls]   
要介護認定調査員の従事者名簿 要介護認定調査員の従事者名簿 [64KB doc]  記入例 [59KB pdf] 
個人情報保管場所等届出(承認)書 個人情報保管場所等届出(承認)書 [33KB doc]  記載要領 [58KB pdf] 
委任状(要介護認定調査委託用) 認定調査用 委任状 [49KB xls]  記入例 [103KB pdf] 

口座振替受領申出(変更届出)票

※認定調査委託料の振込先において必要な時にご使用下さい。

様式 
(必ず介護保険課経由で提出して下さい)

使いみち 初めて認定調査委託を受ける場合や以前提出した内容に変更が生じた際にご利用ください。
提出できる方 居宅介護支援事業者または介護施設事業者
提出先 直接窓口へ  本館1階介護保険課
問い合わせ先 介護保険課 認定給付グループ 0178-43-9083