用紙の名前 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
使いみち

介護予防・日常生活支援総合事業サービスをご利用される方、または要支援認定が決まった方は、サービスを利用する前に届出てください。

届出できる方 ご本人やご家族だけでなく、地域包括支援センター(高齢者支援センター)による代行届出も可
届出方法

直接窓口へ  本館1階介護保険課

個人番号(マイナンバー)の取扱いはこちら

社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)についてはこちら

受付時間 8時15分~17時
その他 介護予防・日常生活支援総合事業についてはこちらをご覧ください。(高齢福祉課)
問い合わせ

介護保険課 認定給付グループ 0178-43-9083

様式(pdf) [32KB pdf]  

記載例 [47KB pdf]   

様式(Excel) [26KB xlsx]