用紙の名前 居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書＜償還払い用＞
使いみち 一旦費用の全額を支払って介護保険サービスを利用した場合の給付費の申請にご利用ください。
申請できる方 ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可
申請方法 直接窓口へ　　本館1階介護保険課
受付時間 8:15～17:00
申請時に必要なもの

この申請書のほかに
①サービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書、介護予防支援提供証明書　

②領収書（該当月に受けたサービス全ての分）

③介護保険被保険者証

④はんこ（申請書に押印欄があります）
その他 なし
問い合わせ 介護保険課　給付事業者グループ　内線583、584

 様式 [149KB pdfファイル] 　　　　記載例 [169KB pdfファイル] 

Eメールによる問い合わせ

この組織からさがす:  市民健康部/介護保険課