用紙の名前 訪問調査委託確認（変更）リスト 訪問調査委託確認（変更）リスト [29KB xlsファイル]   
要介護認定調査員の従事者名簿 要介護認定調査員の従事者名簿 [65KB docファイル]  記入例 [67KB docファイル] 
個人情報保管場所等届出（承認）書 個人情報保管場所等届出（承認）書 [33KB docファイル]  記載要項 [34KB docファイル] 
委任状（要介護認定調査委託用） 認定調査用　委任状 [41KB xlsファイル] 記入例 [207KB pptファイル] 

口座振替受領申出（変更届出）票

※認定調査委託料の振込先において必要な時にご使用下さい。

様式 
(必ず介護保険課経由で提出して下さい）
使いみち 初めて認定調査委託を受ける場合や以前提出した内容に変更が生じた際にご利用下さい。
提出できる方 居宅介護支援事業者または介護施設事業者
提出先 直接窓口へ　　本館1階介護保険課
問い合わせ先 介護保険課　給付事業者グループ　内線584

 

　   

　 

　　　

 

Eメールによる問い合わせ

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