用紙の名前

居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

使いみち

特定福祉用具を受領委任払いで購入される方は、ご利用ください。

申請できる方

居宅介護支援事業者または福祉用具販売事業者

申請方法

直接窓口へ　　本館１階介護保険課

受付時間

8：15～17：00

申請時に必要なもの

この申請書ほかに
　（1）購入した福祉用具のパンフレット
　（2）資格確認証
　（3）領収書
　（4）はんこ（申請書に押印欄があります）

その他

申請する前に、特定福祉用具購入費事前申請書を提出していただきます。
問い合わせ 介護保険課　給付事業者グループ　内線583、584

様式 [33KB pdfファイル] 　　　　記載例 [36KB pdfファイル] 

Eメールによる問い合わせ

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