用紙の名前

居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）

使いみち

 特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の申請にご利用ください。

申請できる方

 ご本人やご家族だけでなく、居宅介護支援事業者や介護保険施設による代行申請も可。

申請方法

 直接窓口へ　　本館１階介護保険課

受付時間

 8：15～17：00

申請時に必要なもの

 この申請書ほかに
　（1）購入した福祉用具のパンフレット
　（2）介護保険被保険者証のコピー
　（3）領収書
　（4）はんこ（申請書に押印欄があります）

その他

 申請者、口座名義人は被保険者のお名前をご記入ください。

問い合わせ

 介護保険課　給付事業者グループ　内線583、584