用紙の名前　　

製造業（物品の加工業を含む）・電気供給業・ガス供給業・熱供給業の事業の用に供する工場のうち、次に掲げる工場の方。

1. 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律施行令別表第一に掲げる汚水等排出施設のいずれかが設置されている工場で、排出水を排出している工場又は特定地下浸透水を浸透させている工場の方。
2. (1)以外の工場で、水質汚濁防止法施行令※別表第一に掲げる施設を設置しており、排出水量が平均して1,000立方メートル／日以上の工場の方。
3. 騒音（振動）発生施設「機械プレス（呼び加圧能力が980kN以上のものに限る）、又は鍛造機（落下部分の重量が1t以上のハンマーに限る）、又は液圧プレス（矯正プレスを除くものとし、呼び加圧能力が2,941kN以上のものに限る）」が設置されている工場のうち、騒音（振動）規制法第1条第1項の規定により指定された地域内にある工場の方。
4. 特定工場（(1)、(2)、(3)の工場）を設置している方であって、公害防止統括者（代理者）を解任し、又は公害防止統括者（代理者）が死亡したために、新たに公害防止統括者（代理者）を選任した方。

※別表第一 ⇒ ただし、第2号から第59号まで、第61号から第63号まで、第63号の3、第64号、第65号、第66号、第71号の5及び6に掲げる施設のみ

液圧プレス ⇒ 振動発生施設のみ

• 公害防止統括者（公害防止統括者の代理者）選任、死亡・解任届出書
  （正本及びその写し:各1部）